Solución: Monodosis para nebulizar.

Cada ampolleta contiene:

Bromuro de ipratropio
monohidratado equivalente a                     0.500 mg
de bromuro de ipratropio

Sulfato de salbutamol equivalente a               2.5 mg
de salbutamol

Vehículo, c.b.p. 2.5 ml.

Broncodilatador. COMBIVENT* está indicado para el tratamiento y profilaxis del broncospasmo reversible, de moderado a severo, que acompaña a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con o sin enfisema pulmonar y al asma bronquial, en pacientes que requieran de la administración de más de un broncodilatador.

El bromuro de ipratropio, tras ser inhalado por vía oral, se distribuye rápidamente a las vías respiratorias y sufre una mínima absorción hacia la circulación sistémica; a los pocos minutos de su administración se obtienen bajas concentraciones plasmáticas. Se calcula que la biodisponibilidad sistémica, tras la inhalación oral, equivale aproximadamente a menos de 10% de la dosis administrada. Se une en escasa proporción a las proteínas plasmáticas (menos de 20% de la dosis administrada) y a la a-1 glucoproteína ácida. No atraviesa la barrera hematoencefálica.

En humanos, tras la inhalación los niveles plasmáticos son un tanto semejantes a los registrados cuando el fármaco es administrado por vía oral, siendo apenas cuantificables. La correlación entre los registros obtenidos tras la administración por cualquiera de estas vías, es debida a la cantidad que se deglute cuando el fármaco es inhalado. Después de la administración de una dosis de 200 mcg, se depositan en el tejido pulmonar alrededor de 8.5 mcg.

La vida media de eliminación del fármaco y sus metabolitos es aproximadamente de 3.6 horas, como se determinó en un estudio con principio activo radiomarcado. La vida media de eliminación terminal es de aproximadamente 1.6 horas, como se determinó después de la administración intravenosa.

El sulfato de salbutamol, uno de los principios activos de COMBIVENT* Solución para nebulizar, es un agente, ß₂-adrenérgico, el cual actúa sobre el músculo liso bronquial, dando como resultado una relajación del mismo. El salbutamol relaja todo el músculo liso a partir de la tráquea hasta los bronquiolos terminales y protege contra todos los agentes broncoconstrictores.

El sulfato de salbutamol se absorbe rápida y completamente después de la administración por vía inhalatoria oral. Se distribuye rápidamente y se registran concentraciones plasmáticas máximas dentro de las 3 horas siguientes a su administración. El salbutamol atraviesa la barrera hematoencefálica, alcanzando concentraciones aproximadamente de 5% respecto a las concentraciones plasmáticas.

Se elimina inalterado a través de la orina después de 24 horas de su administración; su vida media de eliminación es de aproximadamente 4 horas.

El bromuro de ipratropio, uno de los principios activos de COMBIVENT* Solución para nebulizar, es una amina cuaternaria con propiedades anticolinérgicas (parasimpaticolíticas). Es un fármaco que inhibe los reflejos vagales a nivel de la musculatura lisa bronquial, antagonizando la acción de la acetilcolina a nivel de los receptores colinérgicos, el agente transmisor del nervio vago. Los anticolinérgicos previene el incremento de la concentración intracelular de la guanosina monofosfato cíclica (GMP cíclica) causada por la interacción de acetilcolina con el receptor muscarínico del músculo liso bronquial.

La broncodilatación obtenida tras la inhalación de bromuro de ipratropio es debida fundamentalmente a una acción local específicamente en el pulmón y no por un efecto sistémico. En estudios llevados a cabo en pacientes con broncospasmo (bronquitis crónica y enfisema), se han logrado a los 15 minutos de su administración aumentos mayores de 15% en el Volumen de Espiración Forzada en un segundo (VEF₁) y en el Flujo Espiratorio Forzado (FEF₂₅-_75%). La acción broncodilatadora ejercida por el bromuro de ipratropio persiste en la generalidad de los casos durante periodos de 6 horas; el efecto máximo se manifiesta a la 1 ó 2 horas siguientes a su administración.

El sulfato de salbutamol se absorbe rápida y completamente después de su administración ya sea por vía oral o inhalatoria. Las concentraciones plasmáticas máximas de salbutamol se observan durante las tres horas siguientes a la administración. El salbutamol administrado intravenosamente atraviesa la barrera hematoencefálica, alcanzando concentraciones aproximadamente de 5% respecto a las plasmáticas. Se excreta inalterado por vía renal a las 24 horas.

Se ha observado que la co-nebulización del bromuro de ipratropio y del sulfato de salbutamol no potencian la absorción sistémica de ninguno de los fármacos, y por lo tanto, la actividad aditiva de COMBIVENT* Solución para nebulizar es debida al efecto local ejercido por el bromuro de ipratropio y el sulfato de salbutamol sobre los receptores muscarínicos y adrenérgicos ß-2 del pulmón, respectivamente.

Los estudios controlados en pacientes con broncospasmo reversible han demostrado que COMBIVENT* Solución para nebulizar posee un mayor efecto broncodilatador que sus principios activos administrados por separado, pero sin la potenciación de las reacciones adversas.

COMBIVENT* Solución para nebulizar está contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la fórmula, a la atropina o a sus derivados, así como en casos de cardiomiopatía hipertrófica obstructiva o en presencia de taquiarritmias.

Los pacientes deben ser instruidos para el uso adecuado de COMBIVENT* Solución para nebulizar.

Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad inmediatas después de la administración de COMBIVENT* Solución para nebulizar, como se ha observado en raros casos de urticaria, angioedema, rash, broncospasmo o edema orofaríngeo.

Existen reportes aislados de complicaciones oculares, como: midriasis, dolor ocular, incremento de la presión ocular y glaucoma de ángulo cerrado) cuando el medicamento ha sido aplicado involuntariamente solo o en combinación con un agonista ß₂-adrenérgico cerca de los ojos.

En caso de que se presente la combinación de alguno de los siguientes síntomas (los cuales pueden ser signos de glaucoma de ángulo cerrado), inmediatamente, se deberá instalar un tratamiento con gotas mióticas y se aconseja consultar al especialista: dolor de ojos, incomodidad, visión borrosa, halos visuales o imágenes coloreadas en asociación con hiperemia conjuntival debidos a la congestión conjuntival y al edema corneal.

En las siguientes situaciones COMBIVENT* Solución para nebulizar sólo puede ser utilizado después de una cuidadosa valoración de la relación beneficio/riesgo, especialmente cuando se utilizan dosis más altas de las recomendadas: diabetes mellitus insuficientemente controlada, feocromocitoma, riesgo de glaucoma de ángulo cerrado, hipertrofia prostática u obstrucción del cuello de la vejiga, infarto de miocardio reciente o trastornos vasculares o cardiacos funcionales graves; hipertirodismo.

Debe advertirse a los pacientes que consulten a un médico o acudan al hospital más cercano sin pérdida de tiempo en caso de que se presente disnea (dificultad para respirar) aguda o de que ésta empeore rápidamente cuando la inhalación de administraciones adicionales no produzca la mejoría esperada.

Los pacientes con fibrosis quística pueden ser más propensos a alteraciones de la motilidad gastrointestinal.

Tratamientos prolongados: Si la obstrucción bronquial empeora, será inadecuado aumentar la dosis más allá de lo recomendado. El tratamiento con agonistas ß-2 puede tener como consecuencia una hipopotasemia potencialmente grave. Además, la hipoxia, puede agravar los efectos de la hipopotasemia sobre el ritmo cardiaco. En estas situaciones se recomienda monitorear los niveles de potasio en suero.

COMBIVENT* Solución para nebulizar puede ser utilizado durante el embarazo y la lactancia si el beneficio esperado justifica los posibles riesgos. La seguridad de COMBIVENT* Solución para nebulizar durante el embarazo no ha sido establecida, por lo cual se recomienda seguir las precauciones usualmente observadas con el uso de estos medicamentos, especialmente durante el primer trimestre del embarazo. También se debe tener en consideración el efecto inhibitorio del medicamento sobre las contracciones uterinas.

El sulfato de salbutamol y el bromuro de ipratropio son probablemente excretados en la leche materna y sus efectos en el recién nacido son desconocidos. A pesar de que las bases cuaternarias insolubles en lípidos pasan a la leche materna, es poco probable que el bromuro de ipratropio alcance al recién nacido en cantidades importantes, especialmente cuando es administrado por inhalación. Sin embargo, debido a que numerosos fármacos son excretados en la leche materna, se deben tomar las precauciones debidas cuando COMBIVENT* Solución para nebulizar es administrado a madres en periodo de lactancia.

Como en el caso de otros medicamentos que contienen agonistas beta, las reacciones secundarias más frecuentes pueden ser: cefalea, ligero temblor de las extremidades y nerviosismo; con menor frecuencia se pueden presentar taquicardia, mareos y palpitaciones, especialmente en pacientes susceptibles. El tratamiento con un agonista ß-2 puede traer como consecuencia una hipopotasemia potencialmente grave.

Adicionalmente, la hipoxia puede agravar los efectos de la hipopotasemia sobre el ritmo cardiaco.

Como ocurre con la administración de otras terapias por vía inhalatoria, en algunas ocasiones pueden llegar a presentarse: tos, sequedad de boca, irritación faríngea y con menor frecuencia broncospasmo paradójico. Pueden llegar a presentarse alteraciones a nivel ocular (véase Precauciones generales).

Como con otros ß-miméticos, se pudiesen presentar los siguientes síntomas: náusea, vómito, sudación, debilidad muscular, mialgia, calambres musculares. En ­raros casos, disminución de la presión diastólica, incremento de la presión sistólica, arritmias, particularmente a dosis altas.

En raros casos pueden ocurrir reacciones cutáneas o reacciones alérgicas, especialmente en pacientes susceptibles.

Se han reportado en forma aislada alteraciones psicológicas en pacientes bajo terapia inhalatoria con ß-miméticos.

Las reacciones adversas no respiratorias más frecuentemente reportadas en pacientes bajo tratamiento con anticolinérgicos son: sequedad en la boca y disfonía.

En raras ocasiones, pudieran presentarse: Reacciones adversas de tipo ocular, alteraciones de la motilidad gastrointestinal y retención urinaria, los cuales son reversibles.

La administración simultánea de derivados de las xantina así como de otros beta adrenérgicos y anticolinérgicos pueden incrementar las reacciones adversas.

La administración simultánea de derivados de la xantina, los glucocorticoides y los diuréticos puede po­tenciar la hipopotasemia en los pacientes bajo tratamiento con beta agonistas. Debe tenerse esto presente especialmente en los pacientes con obstrucción severa de las vías respiratorias. En los pacientes bajo tratamiento simultáneo con digoxina, la hipopotasemia puede aumentar el potencial arritmogénico. Se recomienda en tales situa­ciones un monitoreo de los niveles séricos de potasio.

La administración simultánea de ß-bloqueadores puede ocasionar una disminución de la eficacia terapéutica de COMBIVENT* Solución para nebulizar.

Los agonistas ß-adrenérgicos se deben administrar con precaución en pacientes que se encuentren sometidos a un tratamiento con inhibidores de la monoamino oxidasa (MAO) o con antidepresivos tricíclicos, ya que éstos pueden potenciar los efectos de los fármacos primeramente citados.

La administración simultánea de anestésicos halogenados, como seria el caso de: halotano, tricloroetileno o enflurano, puede aumentar la susceptibilidad a los efectos cardiovasculares de los ß-agonistas.

Se aconseja especial prudencia en los casos de obstrucción grave de las vías respiratorias, ya que este efecto puede ser potenciado por un tratamiento simultáneo con derivados de las xantinas, esteroides y diuréticos.

En algunas ocasiones, con tratamientos ß-2 agonistas, pueden presentarse datos de hipopotasemia, pero en general no presenta alteraciones (salbutamol) en los resultados de las pruebas de laboratorio.

Los estudios de toxicidad con dosis únicas y repetidas en animales de expe­rimentación, no han revelado efectos tóxicos tras la administración del medicamento. Estudios efectuados a largo plazo no han demostrado un efecto potencial carcinogénico o mutagénico de COMBIVENT* Solución para nebulizar.

Los hallazgos en los estudios preclínicos han aumentado las sospechas de que el salbutamol pudiera tener propiedades teratogénicas, las cuales han sido to­madas en cuenta para su uso en mujeres.

Inhalación mediante un nebulizador adecuado.

Para COMBIVENT* Solución para nebulizar: Cada ampolleta de COMBIVENT* Solución para nebulizar contiene 2,500 mcg de salbutamol base y cada gota, 50 mcg.

Niños de 2 a 12 años: 3 gotas/kg/vez (dosis máxima 2,500 mcg) cada 6 a 8 horas.

Mayores de 12 años y adultos (incluyendo an­cianos):

Tratamiento de ataques agudos: En la mayoría de los casos una ampolleta es suficiente para el pronto alivio de los síntomas.

Si el ataque no hubiera sido aliviado por dicha dosis, podrá ser requerida una ampolleta más. En estos casos el paciente deberá consultar al médico o acudir al hospital más cercano.

Tratamiento de mantenimiento: 1 ampolleta 3 ó 4 veces al día.

En caso de que las dosis sean mayores a las recomendadas para el control de los síntomas, deberá llevarse a cabo bajo vigilancia médica.

Instrucciones de uso: COMBIVENT* Solución para nebulizar se puede administrar utilizando diferentes nebulizadores comercialmente disponibles. Si se cuenta con una toma de oxígeno, la solución se puede administrar en forma más adecuada con un flujo de 6-8 litros de oxígeno por minuto.

El contenido de las ampolletas debe ser usado solamente para inhalación mediante el empleo de un nebulizador adecuado y no debe ser ingerido o inyectado.

                 1. Disponer del nebulizador para su empleo.

                 2. Desprender de la tira una ampolleta para su uso.

                 3. Girar la porción superior de la ampolleta hasta que se desprenda.

                 4. Vaciar el contenido de la ampolleta, presionando ésta en el depósito del nebulizador.

                 5. Administrar de inmediato y desechar cualquier sobrante.

                 6. Limpiar el nebulizador después de cada administración.

                 7. Para cada administración, emplear una ampolleta que no haya sido parcialmente abierta, usada o dañada.

La dosis deberá adaptarse de acuerdo con las necesidades particulares de cada paciente; durante el tratamiento los pacientes deben ser vigilados por el médico.

En caso de disnea (dificultad para respirar) aguda o que ésta empeore súbitamente, si el tratamiento no da lugar a una mejoría satisfactoria o si las condiciones generales del paciente llegaran a empeorar, deberá consultarse al especialista a fin de que prescriba un nuevo plan de tratamiento.

Debido a que las ampolletas no contienen conservador, es importante que el contenido sea utilizado tan pronto como ésta sea abierta, esto con el fin de evitar una contaminación microbiana.

No se recomienda colocar COMBIVENT* Solución para nebulizar simultáneamente con otros medicamentos en el mismo nebulizador.

Los pacientes deberán ser instruidos para la correcta administración de COMBIVENT* Solución para nebulizar. Se deberán tomar las medidas necesarias para evitar que los ojos sean expuestos al medicamento.

Es recomendable el uso de una mascarilla para la adminis­tración de COMBIVENT* Solución para nebulizar. Los pacientes que presenten predisposición al desarrollo de glaucoma deberán ser advertidos, específicamente en relación a la protección de sus ojos.

Los efectos por sobredosificación deben atribuirse principalmente al salbutamol.

Los síntomas esperados debidos a una sobredosis son los previstos para una excesiva estimulación con beta-adrenérgicos, siendo los más impor­tantes: palpitación, temblor, hipertensión, hipotensión, incremento del pulso, arritmias, dolor anginoso, hipertensión arterial, taquicardia y rubefacción.

Los síntomas esperados relacionados con una sobredosificación con bromuro de ipratropio (como boca seca y disturbios en la acomodación ocular) son leves y transitorios, en vista de su amplio margen terapéutico y su administración tópica.

La administración de sedantes y tranquilizantes puede ser de utilidad, y en casos severos se puede recurrir a terapia intensiva.

El antídoto de elección para la sobredo­sificación con salbutamol es un ß-­bloqueador, preferentemente un ß₁-selectivo, pero debe prestarse atención a la administración y a la dosis de este tipo de fármacos en pacientes con antecedentes de asma bronquial.

Solución monodosis para ne­bulización: Caja con 10 ampolletas con 2.5 ml.

Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C. Protéjase de la luz.

Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños.
Léase instructivo anexo. El empleo de este
medicamento durante el embarazo y la lactancia
queda bajo la responsabilidad del médico.

Hecho en Reino Unido por:

Boehringer Ingelheim Limited

Según fórmula de:

Boehringer Ingelheim International GmbH, Alemania

Distribuido en México por:

 BOEHRINGER INGELHEIM PROMECO, S. A. de C. V.

Reg. Núm. 261M97, SSA IV

AEAR-06330022070268/RM2007