La pravastatina y en general las estatinas ejercen su principal efecto (reducción de las cifras de LDL) por medio de una porción parecida a ácido mevalónico que inhibe de manera competitiva la reductasa de HMG-CoA mediante inhibición del producto. Influye sobre las concentraciones sanguíneas de colesterol al bloquear la colesterogenesis en el hígado, lo cual da por resultado aumento de la expresión del gen que codifica para receptores de LDL. Como reacción al contenido reducido de colesterol libre dentro de los hepatocitos, las SREBP unidas a membrana se desdoblan por medio de una proteasa y se traslocan hacia el núcleo.
A continuación, el elemento con capacidad de respuesta a esterol del gen que codifica para receptores del LDL se une a los factores de transcripción, lo cual aumenta esta última e incrementa finalmente la síntesis de dichos receptores.
También se reduce la desintegración de receptores LDL sobre la superficie de hepatocitos, lo cual da por resultado aumento de la eliminación de LDL desde la sangre lo que disminuye las concentraciones de LDL-C.
En diversos estudios se ha establecido que el endotelio vascular tiene una participación dinámica en la vasoconstricción y relajación, y que la hipercolesterolemia regula estos procesos de manera directa. La vasodilatación coronaria inducida por acetilcolina está deprimida en pacientes con hipercolesteremia y sujetos con enfermedad vascular. El tratamiento con pravastatina o cualquier estatina mejora la vasodilatación como reacción a la acetilcolina.
El óxido nítrico endotelial controla el mRNA de la cintaza de óxido nítrico de las células endoteliales, lo cual aumenta la síntesis de óxido nítrico por estas células.
El tratamiento con pravastatina revierte la disfunción endotelial según se vigila mediante vasoactividad en el transcurso de un periodo tan breve como un mes, pero se han observado resultados similares después de una reducción única aguda de las concentraciones de LDLN por medio de aféresis.
Como se comentó, la vulnerabilidad de las placas a rotura y trombosis tiene mayor importancia clínica que el grado de estenosis que producen. La pravastatina puede influir de diversas maneras sobre la estabilidad de placa.
Absorción: La pravastatina se absorbe rápidamente, obteniéndose el pico de las concentraciones plasmáticas entre 1 a 15 horas.
El promedio de la absorción oral de pravastatina es de 34% y la biodisponibilidad absoluta es de 17%, basados en un estudio de recuperación urinaria del fármaco radiomarcado.
La presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal reduce la biodisponibilidad sistémica; sin embargo, el efecto terapéutico en la disminución de lípidos es similar si se toma con, o una hora antes de los alimentos.
Distribución: La pravastatina sufre un amplio metabolismo de primer paso en el hígado, sitio de acción y de síntesis de colesterol y de depuración del colesterol LDL. Estudios in vitro demostraron que la pravastatina es transportada en los hepatocitos más que en otras células. Debido al amplio metabolismo de primer paso en el hígado, no hay una perfecta correlación entre los niveles plasmáticos y la eficacia en la disminución de lípidos de la pravastatina.
Ni la concentración mínima en estado estacionario, ni el área bajo la curva, ni la concentración plasmática máxima mostraron evidencias de acumulación de pravastati-
na al administrarse una o dos veces al día. Aproximadamente, 50% del fármaco circulante se encuentra unido a proteínas.
Eliminación: Después de una administración de pravastatina radiomarcada en humanos, la vida media de eliminación para la radiactividad total del fármaco y sus metabolitos fue de 77 horas.
El principal producto de degradación es el isómero
3-alfahidroxi.
La valoración del riesgo: La valoración del riesgo requiere de un análisis de las lipoproteínas y la identificación de otros determinantes. En adultos de más de
20 años de edad se debería realizar cada 5 años un análisis de las lipoproteínas en ayunas: colesterol total, LDL-C, colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) y triglicéridos.
Si el análisis no se realiza en ayunas, sólo se pueden utilizar los datos de colesterol total y del HDL-C; si el primero es ³ 200 mg/dl o el segundo es < 40 mg/dl, se debe repetir el análisis en ayunas para disponer de datos sobre el LDL-C.
Además del LDL-C, los determinantes del riesgo incluyen la presencia o ausencia de cardiopatía isquémica u otras formas clínicas de aterosclerosis arteriopatía, aneurisma aórtico abdominal y arteriopatía carotídea sintomática) y cinco factores de riesgo principal que modifican el tratamiento del LDL-C.
Factores principales de riesgo:
Consumo de tabaco.
Hipertensión (tensión arterial > 140/90 mmHg o medicación antihipertensiva).
HDL-C bajo (< 40 mg/dl).
Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura (antes de los 55 años para los hombres y antes de los 65 años para mujeres).
Edad > 45 años en el hombre y > 55 años en la
mujer.
Estos factores de riesgo modifican el objetivo terapéutico del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad.
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Método de valoración del riesgo: El riesgo de las personas sin cardiopatía coronaria u otras formas de enfermedad aterosclerótica clínicamente manifiestas se determina por un procedimiento que consta de dos pasos: 1) el recuento del número de factores de riesgo, y 2) en personas con múltiples (£ 2) factores de riesgo, la valoración del riesgo a los 10 años, incluye la edad, colesterol total, el HDL-C, la tensión arterial y el consumo de tabaco, y que divide a estos individuos en tres categorías con respecto al riesgo de cardiopatía coronaria a los 10 años: > 20% 10-20% y < 10%. Además de los cinco factores de riesgo principales, existen otros factores relacionados con los hábitos de vida (obesidad, inactividad física y dieta aterógena) y los llamados factores de riesgo emergentes (lipoproteína (a), homocisteína, factores protrombóticos y proinflamatorios, elevación de la glucemia en ayunas y signos de enfermedad aterosclerótica subclínica).
Prevención primaria con tratamientos para reducir el LDL-C: La prevención primaria tiene por objetivo realizar cambios en el estilo de vida consistentes en la reducción de la ingesta de grasas saturadas y colesterol, el aumento de la actividad física y el control de peso.
Prevención secundaria con tratamientos para reducir el LDL-C: El objetivo de la prevención secundaria en lo que se refiere a la concentración de LDL-C es de < 100 mg/dl, cifra respaldada por los ensayos clínicos con medidas de eficacia tanto clínicas como angiográficas y por los estudios epidemiológicos prospectivos.
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