Debe hacerse a cada paciente una minuciosa evaluación de la relación riesgo/beneficio antes de instituir el tratamiento con abciximab. No se ha establecido la relación riesgo/beneficio en pacientes con bajo riesgo, mayores de 65 años de edad.
Requerimiento de instalaciones especiales: Abciximab sólo debe administrarse en conjunto con atención médica y de enfermería altamente especializada. Además, deben existir las facilidades para la realización de estudios de laboratorio hematológicos y para la transfusión de productos sanguíneos.
Tratamiento concomitante con ácido acetilsalicílico y heparina: Abciximab debe utilizarse como adyuvante del tratamiento con ácido acetilsalicílico y heparina.
Ácido acetilsalicílico: El ácido acetilsalicílico debe administrarse vía oral a una dosis diaria de aproximadamente, pero no menor a 300 mg.
Heparina:
1. Intervención coronaria percutánea:
Bolo de heparina antes de ACTP: Si el tiempo de coagulación activado (TCA) de un paciente es inferior a 200 segundos antes del comienzo del procedimiento de ACTP, debe administrarse un bolo inicial de heparina al obtener el acceso arterial de acuerdo al siguiente algoritmo:
TCA < 150 segundos: administrar 70 U/kg.
TCA 150-199 segundos: administrar 50 U/kg.
La dosis inicial de heparina en bolo no debe superar las 7,000 U.
El TCA debe ser verificado durante 2 minutos como mínimo después del bolo de heparina. Si el TCA es < 200 segundos, pueden administrarse bolos adicionales de heparina de 20 U/kg.
Si el TCA permanece < a 200 segundos, deben administrarse bolos adicionales de heparina de 20 U/kg hasta alcanzar un TCA > 200 segundos.
Si se presentara una situación en la que clínicamente se consideraran necesarias dosis mayores de heparina a pesar de la posibilidad de un mayor riesgo de sangrado, se recomienda que la dosis de heparina sea cuidadosamente calculada utilizando bolos ajustados con el peso y que el TCA objetivo no exceda de 300 segundos.
Bolo de heparina durante la ACTP: Durante el procedimiento de ACTP, el TCA debe ser medido cada 30 minutos. Si el TCA es < 200 segundos, pueden administrarse bolos adicionales de heparina de 20 U/kg. Si el TCA permanece < a 200 segundos, pueden administrarse bolos adicionales de heparina de 20 U/kg hasta alcanzar un TCA > 200 segundos. El TCA debe ser medido antes y por lo menos 2 minutos después de cada bolo de heparina.
Como alternativa para la administración de bolos adicionales según se describe arriba, podría iniciarse una infusión continua de heparina una vez que se alcance el TCA objetivo ³ 200 segundos, a una velocidad de 7/U/kg/h, continuándola durante todo el procedimiento.
Infusión de heparina después de la ACTP: Se recomienda ampliamente la suspensión de la administración de heparina inmediatamente después de terminado el procedimiento, retirando la guía arterial al cabo de 6 horas.
En casos individuales, si se emplea tratamiento prolongado con heparina después de ACTP o retiro tardío de la guía, entonces se recomienda una velocidad de infusión inicial de 7 U/kg/h (véase Precauciones en cuanto a sangrado: Remoción de la guía de la arteria femoral). En cualquier circunstancia, será preciso suspender la administración de heparina cuando menos 2 horas antes de la remoción de la guía arterial.
2. Estabilización de angina inestable: Se deberá iniciar anticoagulación con heparina hasta alcanzar el tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTA) objetivo de 60-85 segundos. La infusión de heparina deberá mantenerse durante la infusión de abciximab. En el inciso 1. Intervención coronaria percutánea, se plantea el manejo de heparina después de la angioplastia.
Precauciones en caso de hemorragia:
Sitio de acceso a la arteria femoral: Abciximab está asociado con un aumento del porcentaje de hemorragia, particularmente en el sitio de acceso arterial para la colocación del introductor arterial en la arteria femoral. Se dan las siguientes recomendaciones para el cuidado del sitio de acceso:
Inserción del introductor arterial en la arteria femoral:
Cuando corresponda, colocar sólo un introductor arterial para el acceso vascular (evitar la colocación de guías venosas).
Puncionar sólo la pared anterior de la arteria o vena para establecer el acceso vascular.
Se rechaza firmemente el uso de una técnica total para identificar la estructura vascular.
Mientras el introductor esté colocado en la arteria femoral:
Verificar el sitio de inserción del introductor arterial y los pulsos distales de la(s) pierna(s) afectada(s) cada 15 minutos durante 1 hora; luego cada hora durante 6 horas.
Mantener reposo absoluto con la cabecera de la cama levantada £ 30°.
Mantener extendida(s) la(s) pierna(s) afectada(s) por medio del método de sábanas dobladas o sujeción suave.
Administrar medicamentos para el dolor de espalda/ingle si es necesario.
Instruir verbalmente al paciente sobre el cuidado pos ACTP.
Remoción del introductor arterial de la arteria femoral:
Debe suspenderse el uso de heparina por lo menos 2 horas antes de la remoción del introductor arterial.
Controlar el TPTA o el TCA antes de la remoción del introductor arterial: no retirar la guía a menos que el TPTA sea £ 50 segundos o el TCA sea £ 175 segundos.
Aplicar presión sobre el sitio de acceso durante 30 minutos como mínimo luego de la remoción del introductor arterial, ya sea mediante compresión manual o un dispositivo mecánico.
Colocar un vendaje compresivo después de lograr la hemostasia.
Luego de la remoción del introductor arterial de la arteria femoral:
Revisar la ingle para determinar la presencia de hemorragia/hematoma y los pulsos distales cada 15 minutos durante la primera hora o hasta que se estabilice, luego cada hora durante las primeras 6 horas posteriores a la remoción del introductor arterial.
Continuar con reposo absoluto con la cabecera de la cama a £ 30° y la(s) pierna(s) afectada(s) extendida(s) por 6-8 horas luego de retirar el introductor arterial de la arteria femoral, 6-8 horas luego de la suspensión de abciximab, o 4 horas luego de suspender la heparina, lo que sea posterior.
Retirar el vendaje compresivo antes de la deambulación.
Administrar analgésicos si hay molestia.
Tratamiento de la hemorragia/formación de hematoma en el sitio de acceso femoral: En el caso de hemorragia inguinal con o sin formación de hematoma, se recomiendan los siguientes procedimientos:
Bajar la cabecera de la cama a 0°.
Aplicar presión manual/dispositivo de compresión hasta lograr la hemostasia.
Se debe medir y controlar cualquier hematoma para determinar su aumento.
Cambiar el vendaje compresivo según sea necesario.
Si se administra heparina, obtener el TPTA y regular la heparina según la necesidad.
Mantener una línea intravenosa si el introductor arterial se retiró.
Si la hemorragia inguinal continúa o el hematoma se extiende durante la infusión con abciximab a pesar de las medidas antes mencionadas, debe suspenderse de inmediato la infusión con abciximab y retirar el introductor arterial de acuerdo con las pautas enumeradas anteriormente. Después de la remoción del introductor arterial debe mantenerse el acceso intravenoso hasta que la hemorragia esté controlada (véase Sobredosificación e ingesta accidental, Hemorragia no controlada).
Sitios de hemorragia potenciales: Debe prestarse cuidadosa atención a todos los sitios de hemorragia potenciales, incluyendo los sitios de punción arteriales y venosos, los de inserción de catéteres, los de corte, y los de punción con aguja.
Hemorragia retroperitoneal: Abciximab está asociado con un aumento del riesgo de hemorragia retroperitoneal en relación con la punción vascular femoral. Debe minimizarse el uso de guías venosas y sólo debe puncionarse la pared anterior de la arteria o de la vena cuando se establece el acceso vascular (véase Precauciones de hemorragia, sitio de acceso a la arteria femoral).
Hemorragia pulmonar (principalmente alveolar): Abciximab rara vez se ha asociado con hemorragia pulmonar (principalmente alveolar). Esta puede presentarse con alguno o todos los signos siguientes en asociación cercana con la administración de abciximab: hipoxemia, infiltrados alveolares en las radiografías de tórax, hemoptisis, o una disminución inexplicable de la hemoglobina. Si se confirma, abciximab y todos los anticoagulantes y medicamentos antiplaquetarios deberán ser discontinuados de inmediato.
Profilaxis de la hemorragia gastrointestinal: Para evitar la hemorragia GI espontánea se recomienda que los pacientes sean tratados previamente con antagonistas de los receptores-H2 de la histamina o antiácidos líquidos. Cuando sea necesario, deben administrarse antieméticos para evitar vómito.
Atención general de enfermería: Debe evitarse la práctica innecesaria de punciones arteriales y venosas, inyecciones intramusculares, uso sistemático de catéteres urinarios, intubación nasotraqueal, sondas nasogástricas y manguitos automáticos para presión arterial. Cuando se obtiene el acceso intravenoso, deben evitarse los sitios no sujetos a compresión (por ejemplo, las venas subclavias o yugulares). Para la extracción de sangre deben considerarse torundas con solución fisiológica o heparina. Deben documentarse y vigilarse los sitios de punción vascular. Los vendajes deben retirarse suavemente.
Vigilancia del paciente: Antes de la administración de abciximab, deben medirse la cuenta de plaquetas, el TCA, el tiempo de protrombina (TP) y el TPTA para identificar anormalidades preexistentes de la coagulación. Cuentas plaquetarias adicionales deberán obtenerse de 2 a 4 horas después de la aplicación de la dosis en bolo y a las 24 horas. Las mediciones de hemoglobina y hematócrito deben obtenerse antes de la administración de abciximab, a las 12 horas y a las 24 horas después de la inyección en bolo de abciximab. Debe efectuarse electrocardiograma (ECG) de 12 electrodos antes de la inyección en bolo de abciximab, y repetirlo una vez que el paciente ha regresado de la sala de cateterismo, y a las 24 horas después de la inyección en bolo de abciximab.
Deben vigilarse los signos vitales (incluyendo presión arterial y pulso) durante las primeras 4 horas posteriores a la inyección en bolo de abciximab, y luego a las 6, 12, 18 y 24 horas.
Restauración de la función plaquetaria: En estudios realizados con animales se ha demostrado que la transfusión de plaquetas restaura la función plaquetaria luego de la administración de abciximab y empíricamente se han hecho transfusiones de plaquetas frescas de donantes aleatorios para restaurar la función plaquetaria en humanos. En el caso de hemorragia severa no controlada o de necesidad de cirugía se debe suspender la administración de abciximab. En la mayoría de los pacientes, el tiempo de sangrado regresa a la normalidad en un lapso de 12 horas. Si el tiempo de sangrado permanece prolongado y/o hay una marcada inhibición de la función plaquetaria y/o se requiere hemostasia rápida y/o en caso de que la hemostasia no sea restaurada completamente, se debe considerar buscar la asesoría de un hematólogo con experiencia en el diagnóstico y manejo de trastornos de la coagulación. Si se requiere hemostasia rápida, se deben administrar dosis terapéuticas de plaquetas (cuando menos 5.5 x 1011 plaquetas). Se puede presentar la redistribución de abciximab de los receptores endógenos de las plaquetas a las plaquetas que han sido transfundidas. Una sola transfusión puede ser suficiente para reducir el bloqueo de los receptores hasta en 60 ó 70%, nivel en el cual se restaura la función plaquetaria. Puede ser necesario repetir las transfusiones de plaquetas para mantener la hemostasis.
Trombocitopenia: Para evaluar la posibilidad de trombocitopenia, deben vigilarse los recuentos plaquetarios antes del tratamiento, 2 a 4 horas luego de la dosis en bolo de abciximab y a las 24 horas. Si un paciente experimenta una disminución aguda de plaquetas, deben hacerse recuentos plaquetarios adicionales. Estos recuentos plaquetarios deben hacerse en tubos separados que contengan ácido etilenediaminotetraacético (EDTA), citrato y heparina, respectivamente, para descartar seudotrombocitopenia por interacción anticoagulante in vitro. Si se comprueba una trombocitopenia real, debe discontinuarse abciximab de inmediato y vigilar y tratar el trastorno adecuadamente.
Se debe obtener un recuento de plaquetas diario hasta que el mismo se normalice. Si el recuento plaquetario de un paciente disminuye a 60,000 células/µl, debe suspenderse el uso de heparina y ácido acetilsalicílico.
Si el recuento plaquetario de un paciente disminuye a menos de 50,000 células/µl, debe considerarse la transfusión de plaquetas especialmente si el paciente está sangrando y/o se planean o se están realizando procedimientos invasivos. Si el recuento plaquetario de un paciente disminuye por abajo de 20,000 células/µl, deben transfundirse plaquetas. La decisión de transfundir plaquetas deberá tomarse con base en el juicio clínico y en forma individual.
Enfermedad renal: Los beneficios pueden disminuir en pacientes con enfermedad renal. El uso de abciximab en pacientes con insuficiencia renal severa debe considerarse únicamente después de una evaluación completa de los riesgos y beneficios. Ya que se incrementa en riesgo de sangrado en pacientes con insuficiencia renal severa, debe vigilarse la presencia de sangrado más frecuentemente. En caso de que exista sangrado severo, debe considerarse la transfusión de plaquetas (véase Restauración de la función plaquetaria). Además, deberán tomarse todas las precauciones para evitar el sangrado, descritas previamente. El uso de abciximab en pacientes sometidos a diálisis está contraindicado.
Uso en niños y en mayores de 80 años: No se han realizado estudios en niños o en mayores de 80 años.